中国医生真实收入比国外同行低吗?

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财经新逻辑NO.26作者:贺滨本期硬逻辑:1、行政化的管制使得处方权成为一种寻租工具,所以公立医院医生的真实收入远高于合法收入。2、应该提高医生的合法收入,同时减少行政管制。3、只有减少行政管制,才能减少药品回扣。医生收取回扣是个老问题,媒体多年不断揭露,政府持续严管,但情况却未见根本好转,不断有回扣丑闻被曝光,近日,更有学生指控老师收回扣,甚至医生举报自己吃回扣的奇葩事件出现,表明在这个问题上的矛盾日益尖锐,而医疗行业也因此受到公众越来越多的诟病,医患信任持续受到损害。很多医生在媒体上吐槽自己的收入太低,在与国外同行比较后,很多人认为自己的收入“应该”高于社会平均收入3-5倍才合理,部分行业主管领导也赞成这个说法,而目前中国公立医院体系的行政化,以及与之配套的价格管制,导致医生的薪资水平长期被人为压低。然而,行政化的管制现实,一方面压低了医生的合法收入,另一方面也给了公立医院以行业垄断的地位,于是医生手里的处方权就成为了一种寻租工具,药品和器械经营者为了获取更高的市场份额,只能以回扣作为寻租手段,结果就是很多医生在计入回扣后的实际收入,远远超过了其合法薪资。那么,医生收取的回扣收入到底有多高呢?由于相关交易的隐蔽性,很难得到准确的数据,而且不同地区、不同科室、不同职称和年资的医生,可能收取的回扣数额差距很大,所以回扣问题并不能简单地一概而论。不过,相关情况可以根据一些公开数据做些推论,比如步长制药这一家企业,年营销费用就高达80多亿元,平均每天数千万的“营销费用”中,很大一部分都是给医生的回扣。而2013年的葛兰素史克商业贿赂案件,更是轰动一时,但行业暗流并未因为不断被揭发出来的药品回扣事件而有所收敛。药品回扣的比例,不同药品的差距很大,一般来说,中成药和所谓辅助用药的回扣比例更高,部分可能达到药品零售价的30%以上,所以国内医疗行业的一大奇观,就是辅助用药泛滥。为了获取更多回扣,很多医生依仗垄断处方权开出大药方,本来100元就可以治疗的疾病,可能被开出500元的药品,其中多数都是无效辅助用药。有统计数据表明:2016年,全国1.7万亿元的药品销售总额中,属于合理用药的只有7400亿元,不合理用药占比为9600亿元,绝大部分为辅助用药,这些无效药不仅为医生输送了大量回扣,更会每年浪费数千亿医保资金,已成行业毒瘤。在目前每年2万亿左右的药品销售总额中,少量药店零售药品没有回扣,院内处方中,也有不少药品回扣不多,但也有很多药品回扣巨大,具体回扣数额难以统计,不过,通过简单的推算,也可以略知医生回扣收入规模的端倪。据保守估计,7成药品再销售过程中有回扣,平均回扣比例约10%-15%,辅助用药的回扣比例更高,再加上部分科室(如骨科等)的器械耗材回扣,每年流向医生口袋的药械回扣,规模最少也在两三千亿元以上。中国有约300万医生,据调查,54%的医生表示曾接受过药品回扣,如果平均计算,则这些医生每年可以获得的回扣收入人均超过10万元。虽然多数年轻的低年资医生收入中的回扣较少,部分科室的回扣也不多,但医院的奖金,很大一部分也来自于药品回扣,至于那些重点科室的高年资医生,年回扣收入达到数百万,少数甚至超过千万,也都是行业内公开的秘密。即使在一些三线城市的公立医院内,部分中青年主治医师,每月药品回扣也可能拿到5万元左右,其合法薪资完全可以忽略不计,这个收入水平,早就超过了所谓国民平均收入3-4倍的标准。公立医院的药品回扣肆虐多年,正直的医者难以自处,个别医生如果拒绝开大药方,就可能会影响科室收入和大家的奖金,所以正派的医生就会被孤立、排挤和被主任穿小鞋,这种状况造成了中国医生群体的逆向选择。中国的医疗体制,与绝大多数国家不同,公立医院是事业单位,编制内医生相当于准公务员,医生和医院之间也不是劳动合同关系,而是和改革开放前其他行业一样的、以“单位人”和低工资高福利为特征的人身依附关系。所以,在中国医生的工资或收入问题上,任何简单评价或与国外的类比,都可能偏离真相。工资和收入也是两个不同的概念,在市场化领域,两者基本是一码事,但在政府机构或行政垄断行业中,往往会存在权力寻租,于是工资和收入就可能出现差距。原国家能源局局长魏鹏远的年薪也就十几万左右,但专案组却在其家中搜出了两个多亿的现金,而那些钱,只是他真实收入的一部分。虽然公立医院的医生收入中,药品和器械回扣占很高比例,但民营医院的医生却很少有药品回扣收入,这是因为民营医院缺乏公立医院的垄断地位,存在更多竞争机制,患者可以有更多选择,所以其处方权难以产生寻租价值。中国的医疗行业是强管制领域,准入障碍高,公立医院行政垄断,在这个体系中,价格被管制,医生的工资很难突破事业单位薪资标准,这早已与改革开放四十年后的市场环境不兼容,医生的合法收入确实亟待提高。然而,很多人认为,医生收取回扣是因为医生的合法薪资太低,所以不得不用回扣弥补,国内很多媒体在谈论医生收入问题时,也多有意或无意地混淆薪资和收入两个概念。几乎所有媒体报道的“中国医生收入调查”都不是“收入”,而只是“薪资”,所以多是不够准确的。另外,每年两会上,也都有代表提议提高医生薪酬,似乎只要普遍提高了医生的合法收入,就可以“高薪养廉”而杜绝药品回扣,但这其实是不可能的,根据上面的分析,回扣的本质是处方权寻租,所以只要公立医院的行政垄断地位不变,回扣就是不可能被消灭的。实际上,应该改革的,并非医生的低工资现实,而是医生的收入水平决定机制,只要医疗行业坚持行政管制,就必然形成垄断,而垄断行业的薪资只能是政府定价,医生的收入水平也就难合理化,处方权寻租也不会消失。经济学常识告诉我们:医生的薪酬是一种体现医生价值的价格,而只有引入竞争机制,才能形成合理的市场价格,也才能在医生之间形成优胜劣汰的机制,让优秀医生的收入更高,不合格医生的收入下降以致被淘汰,从而在整体上改善医疗行业的现状,而不分优劣地普遍提高医生的工资,还是大锅饭模式,并不能提高行业的效率,同时,也只有竞争,才能削弱垄断和权力的价值,从而终止权力寻租机制。只要中国医疗行业继续坚持行政垄断体制,任何以消灭药品回扣为目标的政策和运动,无论是零差价还是两票制,也无论带量采购还是反腐败,都只能是扬汤止沸,而中国医疗行业引入竞争机制、停止行政化垄断的那一天,就是药品回扣被彻底消灭的时刻,也是医生这一职业得到普遍尊重的开始。财经新逻辑:用坚实的经济逻辑解释真实的世界。中国经济的美好未来建立在每一个网友的理性选择上。

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看病贵,贵在何处?高药价成千夫所指。

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本文来源:丁香园

看病贵包含很多因素,但药价高确属事实,也一直是政府试图治理的重点,而“药价高”又可分为“药品单价高”和“药品总费用高”两个层面。

特约作者 | 熊志

本文作者:贺滨

卫计委发布的《2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示:在我国医疗总费用中,门诊药费占48.3%,住院药费占36.9%,而英美等发达国家药费占比仅为10%左右,中国药费的下降空间应该还很大。另外,相关研究表明:国内药品价格中约60%以上的费用耗费在物流和公关方面,而医保基金浪费和流失的比例约为50%,这些数据令人震惊。

开一支药能拿多少回扣?日前,海南省万宁市和乐中心卫生院一位医生自揭黑幕。据他说,自2014年他到该院工作,就发现有拿回扣现象,“每个月一两千元。”他每个月到手的工资和奖金等薪酬6000到6500元。除他之外,有十多位同事也拿回扣。自己举报自己的操作,给事件增加了额外的看点,但它所牵涉的药品回扣,却早已成为一个审美疲劳的话题了。

7 月 4
日,苏州某医院教授、医学院副校长因被自己的博士生举报「装一个支架回扣一万元」停职接受调查,被给予开除党籍处分,引发热议。

很多人认为:以药养医是药价虚高的根源,必须破除,但自古以来医生都在以药养医,为何近年来以药养医就突然成为了问题?路边小贩卖煎饼养家,为什么从未导致公众“吃早餐贵”?

医生吃回扣现象到底有多普遍

近年来,随着政府出台多项政策:药品零加成、考核药占比、两票制、最近的 4+7
带量采购……都是在对药品流通领域的灰色利益亮剑,压缩非法药品回扣空间。

三明医改明星、新任福建省财政厅副厅长詹积富认为:“如果全国300万的医药代表大军不消失,不转行,老百姓不可能不吃冤枉药,不开冤枉刀,不花冤枉钱”,意指消灭医药代表能遏止药价虚高,对此,医药作者刘谦指出:“医药代表不是高药价或者医疗弊端的罪魁祸首,以药养医才是医疗乱象的根源”。

这起自己举报自己的案例,目前仍然停留在爆料阶段,细节是否完全属实,依旧有待调查验证。不过根据该医生提供的回扣清单,上面清晰记录了每盒药的回扣金额、开药数量、最终回扣额,这增加了该医院存在普遍吃回扣现象的可信度。

每当有此类回扣新闻出现,总不乏部分声音为回扣的存在辩护。

这些高论并不新鲜,类似的说法流传已久,但却都离事实很远。

关于药品回扣的潜规则,公众早已不陌生。2016年央视曾历时8个月,对上海和湖南部分医院进行了系统调查,调查显示,一些医药代表给医生的回扣,最高可以达到药价的40%。

「许多医生拿回扣是逼不得已,如果医生的合法待遇、阳光收入能够得到提高,回扣自然就会消失」——而点赞、认可这类想法的人也不少。

一、医药代表没有能力推高药价

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丁香园论坛高赞回答截图

药品需求弹性低,消费需要依靠医生指定,还有第三方支付,最终消费者并无议价权,且药价在很大程度上受制于集中招标程序和流通过程公关,这一切使得药品价格形成机制扑朔迷离,但都与医药代表关系不大。

央视曝光医生收回扣视频截图

如果按照这样的逻辑,只要提高医生的阳光收入,就能消灭回扣了吗?不得不说,这种想法还是太天真了。

詹积富说:“药品省级采购中标价是出厂价的好几倍甚至几十倍,最终患者支付的价格也是出厂价的几倍甚至几十倍”,这已经证明高药价和招标密切相关,又怎么能把责任推到医药代表身上呢?

更早之前,中华医学会党委书记饶克勤曾引用一项名为“透视医生调查”的研究发言,根据该研究,54%的医生表示曾有过接受药品回扣的行为,39%的人说曾接受医药公司的会议资助。

回扣的根源:医生权力寻租

很多医药代表确是药品回扣实施过程的重要参与者,但有需求才会有供给,医药代表不能决定药价,而只是流通中的一个环节,不可能是药价虚高的原因,让医药代表消失,不过是扬汤止沸,不可能从根本上解决药价虚高的问题。

无独有偶,这两天还有另一个同样涉及医疗回扣的狗血案例——苏州大学附属第一医院有博士生举报其导师,给患者乱装心脏支架收回扣,装一个回扣一万元。此次风波同样还处在调查阶段,不过类似“以器养医”为代表的回扣现象,也不胜枚举。

由于部分医务人员对回扣的法律性质了解不足,有人认为,商业回扣属于正常现象,这是混淆了不同「回扣」之间的法律性质。

二、以药养医不是药价虚高的原因

医院和医生吃回扣,最直接的后果,一是导致药价虚高,加剧看病贵。以前面提到的心脏支架为例,此前就有媒体报道,包含成本、研发费用后的出厂价,往往只有两三千元,但最终到患者手上可能溢价八九倍,实际费用高达一两万。

根据相关法律,在正常的商业往来中,「明示」于商业合同、根据双方交易条件、由卖方向买方支付的、由买方正式入账的「公开交易」回扣,是合法的。

“以药养医制度”经常被认为是药价虚高的原因,所以就有了“零差率”政策,但以药养医并不是一种制度安排,而不过是医院和医生在财政补偿失衡、医疗服务价格又被行政管制的现实中的一种权变选择。

二是医生为了多拿回扣,卖力推销返点高的药品,还会导致过度医疗。这不仅会提高患者的就医成本,还可能有损患者的健康,危害医疗安全。更重要的,它还常是医患冲突的导火索。

而在合同条款之外,由卖方向买方的员工「私下」支付的、进入买方「特定人员个人腰包」的现金或其他财物回扣,则是非法的。

所谓以药养医,一般指以药养医院,但实际上更大的问题是以药养医生,医生收取的药品回扣份额超过医院数倍。无论医院是否能从药品销售中获得直接利益,医生都可以通过回扣获取利益,这种灰色收入已达每年数千亿元,太多人牵扯其中,利益结构盘根错节,积重难返,这早已是公开的秘密,但很多行业内专家似乎都不大愿意面对现实。

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显然,医院里的药械回扣属于后者。

有一种说法是:没有实行药品零差率时,医生收取回扣的同时也在为医院创收,所以医院会视而不见,甚至鼓励,而一旦实行药品零差率,医院失去了药品经营利润,就不会再任凭医生收取回扣了,这种看法有些天真。

医疗回扣盛行的背后,医生收入到底低不低

很多行业都会存在不合法的私下回扣,但中国医疗行业的药品和器械回扣规模空前。根据中国医药行业统计数据分析,每年流向医疗行业从业者个人腰包的回扣金额高达数千亿元。

药品零差率不等于医院必然无法从药品销售中获利,即使医院不能合法加价赚钱,也有能力通过索要返点和回扣的方式私下谋利,事实上,实施零差率制度后,采购哪些药品,很多医院考虑的主要因素也还是返点和回扣的高低。也有部分实行零差率的医院实行了药房托管,然后再从托管者那里收取费用。

有网友觉得,拿回扣固然不对,但也要正视医生收入低的现实——中国医生的收入结构不合理,医疗服务价格太低。如果不通过吃药品回扣的方式找补回来,别说医生,医院可能都经营不下去——有种说法是,“N次医改,政府最该改的地方——医务人员的薪酬——丝毫没有变化”。

既然如此,我们就不得不讨论医疗回扣存在的根源问题。非法回扣属于商业贿赂的一种,而贿赂则是缺乏约束的权力的产物。

另外,可以收回扣是很多医生的底线,很多院长也参与其中,医院真正去触碰这个底线的动机不足。

其实,医生收入水平高不高,要看怎么比。比如此次举报事件中,当事医生承认的收入是,工资和奖金等薪酬在6000到6500元,此外回扣还能带来一两千的收入。

当某一部分人,想要让拥有某种权力的另一部分人为自己谋取不当利益时,就会使用支付现金或提供其他财物的方式,对拥有权利的人进行收买。此时,受贿的人就相当于把自己的权利变成了一种「商品」,利用职权与行贿的人进行交易,从而为自己和对方谋取不当利益。

因此,零差率不可能破除以药养医,以药养医也不过是医院和医生在现行制度下的一种权变选择,是当下医疗制度的诸多不良结果之一,而不是药价虚高的真正原因。

这个标准放在一二线城市当然很低了,但他所在的万宁呢?

这种交易的本质,类似于一种「权力租金」。受贿者通过出租自己手中掌握的权力,获取租金,行贿者则通过行贿,为自己交换不当利益。在经济学中,这种交易被称为「权力寻租」,官员腐败就是一个很好懂的例子。

三、集中招标不是高药价的罪魁祸首

网上可以找到海南万宁到各地的统计公报,2018年的数据显示,当地城镇居民的人均可支配年收入只有32329元。该医生的月收入,减去必要开支,再和换算成月份的当地平均收入相比,其实不算低了。

当然,并非所有的权力都会引发寻租。

现行招标制度确实在推高药价方面难辞其咎,这似乎有些令人匪夷所思,常识告诉我们:统一招标一般可以降低采购费用,为什么药品招标却会推高药价呢?这里面的奥妙就在于招标者和付款者的分离,以及中国医疗行业的现实困境。

事实上,研究医改的中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏2018年曾列举过一组数据,公立医院的医生收入还是有变化的——合法收入已经是同学历、资历的公务员、教师收入的三倍。

一般来说,容易引发寻租行为的权力具备两种特征:其一,这种权力相对稀缺或具备垄断性,其二,对这种权力缺乏约束,而医疗体系恰恰满足了这两点。

集中招标的本质,就是把药品采购权集中于少数官员。认为万事都可以通过“政府监管”来解决的观点,需要假设所有的政府官员都是不食人间烟火的道德楷模,否则他们就无法逃避贪腐的诱惑,而行政权力监管也必然在客观上使监管成为寻租的乐园。

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在公立医院行政垄断的局面下,药品和器械回扣就成了一种权力寻租的产物,而寻租目标就是医生手中的「处方权」——因为特定的药械,只能通过医生的手开出。

全国数千家药厂竞标,药品招标办就那么几个人,加上评审专家也不过几十人。药厂为了中标需要行贿,而招标办的官员被药厂收买,往往是难以避免的。

朱恒鹏收集的数据显示,中国台湾地区人均GDP2.2万美元,台湾地区医生平均收入大约在40多万元人民币,高年资医生也不过60万元左右,也就是说台湾地区医生收入大约是人均GDP的2.5-4倍。

与此同时,我国法律对这种权力的约束明显不足。

然而,招标问题却不仅是官员贪腐那么简单。在医疗体系行政化的现实下,医院和医生的收入结构难以合理化,这导致药品回扣成为刚性需求,只有高药价高回扣才能让医疗行业在现行制度中生存下去。如果招标价格真的挤掉药品价格水分,医疗体系可能陷入困境,这才是药价虚高难以遏制现象背后的深刻原因。

北京人均GDP大约10万元人民币,北京三级医院医生的合法收入平均在30万元以上,高年资医生在60万元以上,已经是人均GDP的3-6倍以上。日本医生的年收入约为日本人均GDP的3.8倍。从这个角度看,京沪地区的医生收入也不算低。

尽管此前浙江、安徽、上海等地纷纷出台相关管理办法,提出医务人员受贿金额达到一定数量将面临取消职称评定资格、暂停执业活动等行政处罚,但法律约束不仅指法律条款,更指法律执行。

药品也是一种商品,而商品的“合理价格”只能通过充分和公平的市场竞争实现。即使招标真的能将药品招标价格降至合理范围,医院也需要有其他利益来补偿,而这种补偿如果还是政府定价,则医疗行业的价格必然会继续被扭曲,而医疗行业的问题也就不可能得到解决。

当然,这里涉及到是一线城市公立医院的医生,未必具有普遍参照性。在基层医疗体系中,医生的从业环境更差,劳动强度同样很高,但回报却比不上一线城市。而且,中国的万人医生拥有量,其实还是远低于欧美等国的,这意味着同样的收入水平,中国医生可能得付出更大的劳动强度。

面对如此高的非法回扣总量,再查询每年国内因此而受到惩罚的医疗从业者及相应涉案金额,不难看出,对非法回扣依法处罚的比例几乎可以忽略不计。

医生是高技术人才,仅靠事业单位那点工资,是很难留住医生的。药品回扣一旦消失,医生的现实收入和预期收入也都会大幅下降,医生将可能大量流失,这可能会给医疗行业带来无法预测的后果。

但这同样不能为吃回扣提供合理性。医生天职是治病救人,而不是推销药品、器材。比医生辛苦且收入低的职业比比皆是,如果觉得收入低就可以通过灰色途经找补,那整个社会岂不乱套了?

处方权被公立行政体制垄断,同时我国法律对此约束力不足,「处方权寻租」的现象就会发生,这就是药品回扣真正的根源。

所以,药品集中招标价格虚高背后存在更深层次的原因,这些问题绝非仅仅依靠反腐就可以解决,而集中招标也并非高药价的真正根源。

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高薪养廉,真的可行吗?

有一种意见认为:只要允许医院在招标后二次议价,且破除15%加成限制,医院就会有动机降低药品采购价格,并将这部分利润以阳光收入的方式分配给医生,如此,就可以一举解决回扣、高药价和医保资金浪费问题,或者,政府直接提高医生工资,“高薪养廉”。

医疗回扣的根源在过度的行政管制

很多人认为:医疗行业广泛存在的药品和器械回扣,原因在于医务人员的薪资太低,所以回扣是一种「合理补偿」,只要提高医务人员的工资,就可以杜绝回扣现象。

但现实情况是:如果医生的合法收入很高,医院的行政人员和其他事业单位员工可能难以平衡,同时公立医院负盈不负亏,赚钱时可以自由分配,亏损时又要财政兜底保证医生收入,这是事业单位的性质所决定的,而这明显不合理,所以,在人事制度不变的情况下,此类所谓的阳光分配方案难以落地,或难以持续。

对医生的批评,不意味着它就是医疗回扣的罪魁祸首。在整条利益链上,拥有处方权的医生只是最后环节,上游还包括药厂、医药经销商、医药代表,以及医院的药房等等。

然而,这种说法既不符合事实,也不符合逻辑。

另外,高薪养廉也从来都是幻象,只要有机会且风险不大,很少有人会拒绝可能的利益,除非具备有效的约束机制,以及良好的法治环境。

此次举报风波中,该医生就提到,因为利益冲突,药房工作人员曾和负责人发生争执。他还表示,医院领导对此完全知情,但院长在接受采访时表示不知情。

先看事实,根据社科院经济所朱恒鹏教授的相关调查,以中国台湾地区为例,台湾人均
GDP 为 2.2 万美元,台湾医生平均收入约 40 多万人民币,高年资医生则为 60
万左右,约为人均 GDP 的 2.5~4 倍。

四、两票制解决不了药价虚高问题

考虑到药品并非从厂家直供医生,有着一整条财务审批链条,说医院领导不知情自然可信度不高。

北京人均 GDP 约 10 万人民币,北京三级医院医生的合法收入平均在 30
万以上,高年资医生在 60 万元以上,已经是人均 GDP 的 3~6
倍以上了,上海的情况也是如此。

药品的出厂价很低,在经过多个流通环节层层加价后,在医院可以卖到几十倍,于是精简流通环节被认为可以降低药品价格。国务院最近也出台文件,在医药行业推行“两票制”。两票制可以减少中间环节,或有利于药品可及时追溯,提高用药安全性,但期望两票制可以降低药价,则可能只是一厢情愿。

关于这条利益链的存在,另一个最常见的分析是以药养医、医药不分。其实这只是说出了正确的废话而已,如果往更深层次追溯,医疗回扣更多还是行政管制的结果。

除了部分低年资医生以外,国内一线城市公立医院医生,目前的平均合法收入已经是同学历、同资历的公务员和老师的
2~3 倍以上。这意味着医生的平均合法收入并不低。

“两票制”并不是新事物,十年前广东省就试行过“两票制”,但由于种种原因并未落地。两票制在本质上其实就是要实现两个目标,其一是减少流通环节加价,其二是促使税票合规以控制高开高返。

为了维护医院的公益属性,政府一方面对医院在土地和财政上给与补贴优惠,另一方面对医疗服务和药品价格都有严格的限制。哪些项目如何收费,医院尤其是公立医院并不掌握市场化的定价权。

再看逻辑,前面我们已经提到,回扣的根源在于既垄断又缺乏约束的医生处方权寻租。因此,即使医生的合法收入很高,只要这个根源存在,回扣就不会消失。

仅仅通过减少流通环节,是不可能降低药价的,因为药品的终端价格并不取决于生产和流通成本,而取决于供需博弈或招标程序,无论中间经过多少流通环节,都不可能影响终端价格,而只能影响流通环节的利益分配。

比如在药品层面,在2015年以前,中国的药品都有最高零售限价。医院的进货价和销售价同样有明确管制,近几年随着药品零加成政策的推出,医疗机构15%的加价率取消。

举个例子,最近美国知名药企 Insys Therapeutics
因为贿赂医生,面临多项刑事与民事指控,被处以高达 2.25
亿美元的罚款,公司股票面值暴跌
99%,市值数十亿美元的公司即将破产,前董事长和多名员工面临最高 20
年的有期徒刑。

“两票制”更可能是希望通过促进税票合规,增大经营者高开高返的经营成本和法律风险,以期达到经营者主动降低开票价的目的,而这一目的也未必真的能实现,且很有可能适得其反。

可账面上的合法加成取消容易,医生的处方权却很难监督。由于医疗服务定价普遍较低,医院和医生往往只能通过高价药品的回扣,弥补低价医疗服务导致的损失。

相关涉事医生如何处理,暂时未见报道。但根据美国执业医师法和行业监管规范,涉嫌商业贿赂的行为被一旦查实,涉事医生可能会被吊销行医执照、甚至终身行业禁入。美国医生收入高,获取行医执照成本巨大,一旦遭遇吊销执照和终身禁入的惩罚,代价可以说是十分惨重。

在公立医院补偿机制不健全和医疗服务价格被行政管制的情况下,药品回扣需求存在刚性。面对更高的经营成本,企业更可能会选择进一步提高开票价,以覆盖增加的成本,这不仅不能降低、反而有可能继续推高药价。

多重限价管制,并没有消灭药价虚高的局面,反而让回扣转入地下。

事实证明:即使大家公认合法收入很高的美国医生,同样会存在处方权寻租导致的非法收受药品回扣现象。但由于美国的医疗行业相对来说拥有更多竞争,且法治环境更加规范,非法回扣问题一旦被发现,将会面临极为严厉的惩罚,所以美国的药品回扣问题相对较少。

五、医德也不是解决高药价问题的钥匙

另外还得看到,公立医院的医生多是有编制的,它本身就是一种体制化的存在。一个直接后果是,医生固定在一个场所,无法流动起来自由执业。如果能够自由执业,雇佣关系更加灵活,凭借着专业水准和服务品质来获得市场化的收入,自然不会昧着良心冒险吃回扣。

理论和实践都证明:高新不能养廉——有钱谁不拿呢?人的欲望是无限的。

不少民众认为,药品回扣的存在,是因为医生的医德败坏,这也并非真相。医生也是人,其行为高度依赖制度激励,个别医生这样做,可能是道德问题,但普遍存在的现象,不可能都归因于医生个人的道德因素。

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和所有犯罪行为一样,受贿等贪腐行为,只会受到「犯罪机会」和「犯罪成本」的约束。人只会因为「这样做的后果很严重」而放弃犯罪,而不可能仅仅因为自己的收入「够用了」就停止犯罪。

医生是高技术高风险职业,全球医生平均收入都很高,合格的医生理应获取更高收入,但事业单位编制管理的现实,却令提高医生合法收入面临障碍,以药养医其实是医疗行业在现实中一种无奈的选择。药品回扣虽然不合法,却在不直接增大财政负担的情况下,在客观上稳定了医生队伍,这是一个诡异的现实。

有了公开透明的竞争,医疗服务才能得到正常定价,回扣的空间才会压缩。像中国台湾地区此前对医疗回扣现象的治理,正是采用的大力发展民营医院的思路。

否则,盗窃犯就应该在每个月的盗窃所得达到一定数量时罢手,腐败的官员在贪腐到一定程度时,就应该会满足于已经获得的非法收入,并且自动停止进一步的贪腐行为,而不是像各大新闻里看到的「在家中搜出上亿现金」了。

有医生评价说:所谓善良的医生,就是仅仅被动收取药品回扣,但不会为了拿回扣而主动刻意给患者开大药方,而公立医院中的医生如果要拒绝回扣,往往会被孤立,甚至会因为影响了同事的利益而在科室难以立足,这就是当下中国医疗行业的真实写照。

当然,任何变革都需要时间和经验的积累,破除医疗回扣任重道远。但在此之前,对手握处方权的医生,进行法律和职业道德的约束,仍然是有必要的,收入低绝不是免责理由。何况收入高低,也不是自己说了算的。

丁香园读者留言截图

药品回扣不仅会导致患者和医保机构承担过高的“药单价”,更会导致医生以获取回扣为目的而开大药方,从而推高“药品总费用”。

所以,期待用高薪养廉、提高医生的合法收入的方法消灭药品回扣,是完全不现实的。

举例来说:医生为了拿到30元额外的药品回扣,就可能会给患者开出100元不必要的药物,即使对患者无害,那70元显然也被浪费掉了,没有产生任何价值。如果医生停止开大药方,每年中国药品消费占医疗总费用的比例可能会大幅下降,并节约数千亿的医疗费用和医保开支。

按下葫芦浮起瓢

药品统方回扣造成的真正损害,并非仅在于医生的回扣贪腐,更在于因此造成了数额远高于医生收取的回扣的巨大浪费,同时也导致了整个行业行为的扭曲,并不可避免地恶化了医患关系,

中国医疗行业的药品回扣问题,表现在「药」,本质在「医」。

一般来说,个体的努力可以独善其身,但群体难以对抗普遍性的制度失败。医生要想拒绝回扣,只能离开这个官医体系,这是一种逆向选择,而医疗行业对药品回扣的依赖,很像是瘾君子对毒品的依赖,这种灰色收入难以规范,所以问题逐渐恶化,并不奇怪。在这种情况下,仅对医院和医生做道德评价并无意义。

目前,针对药械回扣的政策大多是针对流通领域,而处方权寻租的根源问题却没有得到改善。这样的做法更像扬汤止沸,而非釜底抽薪。

六、药价虚高难解,源于回扣顽疾

虽然这可能会在短期实现部分目标,但长期来看,只要处方权寻租的条件和环境不变,外部管制压力就总是会面对无尽的对策。A
药不能开了,B
药的销售额应声而上;会议费不能给了,咨询费、讲课费、项目费……新的由头总会出现。

推高药价的真正原因,既不是医药代表无良,也不是所谓以药养医制度和医生的道德败坏,甚至也不是药品集中招标,而是药品回扣的刚性需求客观存在,且积重难返。

按下葫芦起来瓢,只要地下的岩浆还在奔涌,就总能找到火山口喷出地面。

药价虚高不是一个独立的药品流通问题,它与我国特有的医疗制度息息相关,甚至可以说是一个必然的结果。药品回扣顽疾,看似是一个仅与药品流通相关的局部现象,但问题表现在“药”,问题的根源却在“医”。只要不对医疗制度整体进行彻底的反思和改善,就很难解决药价虚高的问题。

那么消灭回扣的出路何在?约束与竞争,两者都必不可少。但这样看来,体制内的医生或许始终无法回避回扣的存在。

社科院经济所朱恒鹏教授指出:回扣不过是医院垄断租金的一种实现形式,并且是一种成本颇高的形式。如果能够以诊疗费或者批零差价的形式充分实现这一垄断租金,医院很可能就不会选择回扣这一高成本模式,但这需要其他改革措施的配套,只有打破铁饭碗,才有可能实现医生收入的阳光化。

回扣作为医疗行业的痼疾,不仅导致大量资金的流失与浪费,同时也恶化了行业风气和医患关系,使医患信任、医生社会评价持续走低。

任何试图在流通领域独立地解决药价虚高问题的方案都一定是徒劳的。无论零差率、两票制和考核药占比,都是姿势不同的假摔,不仅不可能解决药价虚高问题,而且很可能进一步催生整体医疗费用的继续增高。

如果只因为「潜规则」盛行,就直接默认它的合理性,甚至为回扣制度辩护——别忽略了回扣的实质,是权力寻租、非法行贿。既然有的人已经选择了「拿便宜」,再「卖乖」可就不太好了。

七、医疗腐败的根源在于医疗体系的行政化

本文作者贺滨:资深管理顾问,中国社会科学院公共政策研究中心特约研究员。多家医疗行业媒体从业经历,关注医患关系、医院管理和医疗改革,发表多篇行业分析文章。

药价虚高催生了大规模普遍性的医疗腐败,这种尾大不掉的医疗腐败黑洞,已经成为了当下医疗体系难以抗拒的刚性需求。

多地医疗系统被爆出塌方式腐败,局部反腐已经难以遏制,而全面依法处理则可能会危及行业和社会安定,面对这种现象的持续恶化,决策者缺乏有效的解决方案。这个问题不仅已发展为中国医疗行业最大的毒瘤,也已经成为了当下中国医疗改革的最大障碍,甚至有可能在未来危及社会稳定。

医疗腐败的原因是系统性的,在确保行业“公益性”和行业正常运行,以及医疗资源配置失衡等诸多理由掩盖下,寻租贪腐横行,每年数千亿财富流失,医保基金被大量浪费。决策者可能并非完全不了解这一切,但行政化的医疗体系似乎已经“大而不能倒”,利益关系错综复杂,管理部门投鼠忌器,少有作为。

药价虚高和以药养医现象的根源,在于药品回扣需求的普遍刚性存在;而药品回扣需求普遍刚性存在的原因,又在于公立医院补偿机制的不健全和医疗服务价格的行政管制;医疗行业的行政管制,根源在于医疗体系的行政化,和公立医疗机构的事业单位管理制度。因此,从根本上来看,药价虚高这一医疗乱象的核心,在于当下的行政化的医疗体制与市场经济环境已经严重不兼容。

八、改革路在何方?

要改变药价虚高的局面,就必须彻底改革医疗行业的行政化体制,解放医生资源,建立竞争机制,让医生在市场上通过公平竞争获取合理收入,否则,无论是取消药品行政定价、消灭医药代表、实行药品零差率或两票制、提高医疗服务价格、普遍提高医生工资,还是取消药品集中招标,或者试图提升医生的道德水平,都无法彻底解决药价虚高、看病难看病贵的难题。

当下医疗机构的去行政化、医生的去编制化改革已在路上,这是一个正确的方向,但在观念上,“医疗行业特殊论”、“只有政府举办才有公益性”等论调依然甚嚣尘上,改革开放三十多年后的今天,医疗行业的改革进程,竟还停留在“姓社还是姓资”的争论层面,这不能不令人感到困惑。

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